病史摘要

中老年女性，胸闷、气促半月，查体：右肺呼吸音减弱，右侧大量胸腔积液。

既往史：子宫肌瘤切除史；无石棉接触史。

入院诊断：1.肺部感染；2.胸腔积液。

实验室检查

胸水化验：颜色 黄色，浊度 微浑，李凡他试验 阳性(+)，胸水白细胞计数WBC 910.000×106/L，胸水红细胞计数RBC 5000.000×106/L，胸水多个核细胞PMN% 9%，胸水单个核细胞 MN% 91%，凝固物 阴性（-），胸水癌胚抗原CEA O.50ng/ML，胸水结核XPERT试验阴性（-），胸水腺苷脱氨酶（ADA）20.4U/L，胸水生化总蛋白TP 44.6g/L，乳酸脱氢酶LDH 513U/L，葡萄糖 GLU 7.25mmoL/L。胸水脱落细胞液基细胞学薄片技术( TCT ) （胸水）镜见少许淋巴细胞，未见恶性肿瘤细胞；痰结核 XPERT 试验阴性，血清结核TSPOT试验 阴性，痰找结核杆菌阴性。

血常规：白细胞计数WBC 10.35×109/L,中性粒细胞总数NEU 8.47×109/L，粒细胞百分数81.9%，血红蛋白测定139g/L，超敏C反应蛋白hs-CRP，33.08mg/L。

病毒检测：甲流、乙流、呼吸道腺病毒、人鼻病毒核酸、肺炎支原体核酸、乙肝、梅毒、HIV均为阴性（-）。

肿瘤标志物：CEA、NSE、SCC、CYFRA211、CA125、AFP正常。

病例影像资料分析

PET/CT显像所见

装修

右侧胸膜区（含叶间胸膜及纵隔胸膜）弥漫性不均匀显著增厚，最厚处约3.2cm，部分结节状，部分融合呈片块状，内壁凹凸不平，密度不均匀，CT值约38Hu，FDG摄取增高，SUVmax为10.3。右侧胸腔积液，FDG摄取轻度增高，SUVmax为1.3。

右肺膨胀不全

下肢未见异常放射性浓聚灶

增强扫描：增厚胸膜不均匀强化，动、静脉期CT值分别为58Hu、88Hu

PET/CT诊断

右侧胸膜恶性肿瘤（胸膜原发？），伴右侧胸腔积液；

双侧锁骨上区、双侧肺门、纵隔未见明显肿大淋巴结影。

全身其余区域未见明确高代谢恶性肿瘤征象。

病理学检查

· 右侧胸腔胸膜：恶性黑色素瘤。

· 免疫组化结果：肿瘤细胞

· S100+，HMB45+，MelanA+，CK7-，CK20-，villin-，GATA3-，网店装修TTF1-，NapsinA-，ER-，PR-，HER2-，CR-，Ki67约30%+，P53>90%+，提示错义突变。

恶性黑色素瘤--知识链接

恶性黑色素瘤是来源于黑色素细胞、恶性程度非常高的恶性肿瘤；多发生于四肢、头颈部、躯干、足底等，皮肤约91.2%，原发于胸膜的恶性黑色素瘤临床罕见。

胸膜的恶性黑色素瘤多表现为胸腔积液，症状及体征无特异性，CT检查缺乏特异性，同其他胸膜肿瘤一样表现为局部或弥漫性胸膜增厚，伴胸腔积液，容易误诊。

18F-FDG PET显像在胸膜病变的诊断上同样缺乏特异性，任何原因引起的胸膜病变，PET显像都可表现胸膜局部或弥漫性FDG摄取增高。但良恶性表现有区别：胸膜恶性表现为FDG摄取不均匀增高，呈结节样，SUV≥10，弥漫性胸膜病变可清晰显示整个胸膜腔轮廓。而胸膜良性病变通常FDG摄取轻度均匀增高，即使CT出现局限性胸膜增厚或结节，该部位代谢也不会异常增高。

病理学检查是黑色素瘤诊断的金标准，免疫组化是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。文献提示S-100、HMB-45和波形蛋白( Vimentin) 是诊断黑色素瘤的特异性指标。本例患者胸膜结节免疫组化结果：Melan-A(+)，S-100(+)， HMB45（+），支持恶性黑色素瘤的诊断。

患者全身皮肤正常，未见黑痣异常改变，发病部位于右侧胸膜区，胸膜活检病理证实为黑色素瘤，故考虑本例为原发于胸膜的恶性黑色素瘤。

参考文献：

黄虎翔,王昌锋,等.胸膜恶性黑色素瘤伴双侧胸腔积液1例[J].临床肺科杂志,2017,22(4):763-764.

王正艳,王琦,等.以胸腔积液为首发症状的恶性黑色素瘤1例并文献复习[J].临床肺科杂志,2018,23(3):572-574.

霍力，周前.胸膜恶性黑色素瘤18F-FDG PET显像一例[J].中华核医学杂志,2005,25(2):120.

李博闻,胡健,等.胸膜恶性黑色素瘤:1例报告及文献复习[J].中国肺癌杂志，2020,23（5）:402-406.

作者简介

成蕾

主治医师

原就职于湖北荆州医院放射科，从事医学影像工作10年，完成国家住院医师规范化培训，参与过肺结节MDT和肺癌早期筛查工作，曾进修于武汉协和医院，参加过全国放射医师学会、省级放射学会、读片组会和全国住培影像技能大赛等学术会议。

擅长：熟悉全身PET/CT诊断网店装修，尤其对肺部、乳腺常见病、疑难病例有一定的临床经验和研究。

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